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    焦虎症与中医肝征机的关系

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    肝的主要功能为主疏泄和藏血,其对神志活动的影响也是通过这两条途径来实现的。一方面,肝主疏泄,调畅全身气机,可推动气血津液的运行,保障神志活动得以正常进行;另一方面,肝藏血而调节血量,可在心气的作用下,将所藏之血外运以供神志之用,但这种作用是有限的,因为肝毕竟不是生血之脏,而且所藏之血外运会使肝主疏泄的物质基础相对不足,减弱第一途径的作用。尽管肝血和肾精可相互转化,但肾精转化为肝血后,肾精减少,其上养脑髓的作用下降,导致神志活动也会减弱。因此,肝作为神志调节的“功能阀”,其功能的发挥有赖于其他脏腑提供物质基础,容易受各种因素影响而首先犯病,故与焦虑症的发病关系密切。如《素问·脏气法时论》提出:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善恐;虚则目肮无所见,耳无所闻、善恐、如人将捕之”;《灵枢·本神》云:“肝悲哀动中则伤魂。”《丹溪手镜》云:“肝虚,胁下坚胀,寒热,腹满不实,如人将捕,目暗黑花,筋挛节痛,爪甲青色,善恐,脉沉细而滑。”清代何梦瑶等医家也持相同观点,认为:“肝胆之气旺则上升,虚则下降”,“恐而气下,是肝胆之气不足也”(《医碥》);“肝胆阳气挟内风上腾不息,心中热,惊怖多恐”(《临证指南医案》)。

    可以说,焦虑情绪是肝证机的基本表现。具体而言,又有以下几方面。

    )肝气郁结和肝郁化火

    所谓肝气郁结证(又称肝郁证)是指由于肝的疏泄功能异常,疏泄不及而致气机郁滞所表现的证候,其临床诊断标准以金益强等制定的辨证标准较常用,主要包括以下几项:①胸胁、乳房、少腹胀痛;②抑郁太息;③咽有梗阻感;④痛经、闭经或月经先后不定期;⑤脉弦。5项中具有3项或兼有1项脾虚症状(①神疲体倦;②纳差;③腹胀;④便溏),记分在7分以上者。中医学界普遍认为,情志抑郁以及肝经循行部位症状如胸胁、乳房、少腹胀痛等,是诊断肝郁证的辨证要点或必要条件。

    我们已论述了传统中医“郁证”定义中的“心情抑郁”实指情绪焦虑而言,而金氏肝气郁结证诊断标准中的其他方面症状在焦虑症中甚为常见,常被归于躯体性焦虑症状或自主神经功能紊乱的症状。肝气郁结在焦虑症中的发病地位正如《王孟英医案》所强调:“肝主一身之气,七情之病必由肝起。”叶天

    士在《临证指南医案》中也明确地论述了精神刺激与肝主疏泄的关系,指出:“恼怒肝郁”“气郁不舒,木不条达”等理论,以及“肝者将军之官,相火内寄,得真水以涵濡。盖因情志不和则生郁,言语不投则生嗔,谋虑过度则自竭。斯罢极之本,从中变火,攻冲激烈。”

    如果郁结的肝气得不到及时疏泄,则血液得不到正常分配,人体的各脏腑组织器官、筋脉、肌肉就得不到滋养,易疲劳困乏、肌肉紧张;郁而化火,甚至风阳上扰则出现易激惹、出汗、头重脚轻、颤抖、头晕、头痛;母病及子则心神不安,出现坐卧不宁、心动过速;木火刑金或肝气犯肺则出现呼吸急促或困难;横克脾胃则出现上腹不适、腹痛、腹泻;损肾伤精则脑髓失养,出现注意力难以集中、头脑空空。现代医学认为,焦虑症患者有焦虑、担心、易怒的人格特点,常常出现易恼火、易激动、易怒和易急躁。这些特点正是肝郁化火的表现。因此肝气郁结和肝郁化火也就成了焦虑症最常见的中医证机之这个观点与陈泽奇和吴涛等的报道一致。陈泽奇等研究发现,肝气郁结证患者Beck焦虑量表(BA1)和Beck抑郁量表(BDl)积分显著高于健康人组。吴涛等采用的中医肝脏象情绪评定量表包含反映肝经证候、焦虑情绪和抑郁情绪3个维度的条目测量,结果显示肝气郁结证在以上3个维度的积分均显著高于健康人对照组。

    (二)肝气虚和肝阳虚

    在中医文献中,焦虑情绪之“恐惧”几乎是肝气虚和肝阳虚的基本证候表现但遗憾的是,其在焦虑症证机中的地位似乎甚少有人提及。我们临床体会,肝气虚/肝阳虚是抑郁症、焦虑症(尤其惊恐障碍)的重要证机,多见于中重度抑郁症焦虑症患者。我们曾在2014年出版的《抑郁症诊治心悟》中详细论述了肝气虚和肝阳虚与抑郁症的关系问题,现在把与焦虑有关的肝气虚和肝阳虚相关文献整理如下,以引起有识之士的重视。

    《诸病源候论》:“肝气不足,则病目不明,两胁拘急,筋挛,不得太息,爪甲枯,面青,善悲恐,如人将捕之,是肝气之虚也,则宜补之

    《重订严氏济生方》:“夫肝者,足厥阴经也……虚则生寒,寒则苦胁下坚满,时作寒热、腹满不食、悒悒不乐、如人将捕之、眼生黑花、视物不明、口苦头痛、关节不利、筋脉拘挛、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脉沉细而滑者,皆虚寒之候也。

    血证论》:“肝经气虚、脏寒魄怯、精神耗散。”

    《傅青主男科》:“人每卧则魂飞扬,觉身在床而魂离体矣,惊悸多魇,通夕不

    寐,人皆以为心病也,谁知是肝经受邪乎,盖肝气一虚,邪气袭之,肝藏魂,肝受邪,魂无依,是以魂飞扬而若离体也。”

    《谦斋医学讲稿》:“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候。”

    《中医药基本名词术语》肝阳虚证是“阳气虚弱,肝失条达,以两胁胀闷,畏冷肢凉,头晕眼花,忧郁善恐,舌苔白润,脉沉迟无力等为常见症的证候。”

    《中医证候鉴别诊断学》:肝阳虚证主要表现为“情志上忧郁善恐、怏怏不乐;感觉上眼生黑花、视物不明、形寒怯冷、胁下作痛、下肢不温、头身麻木;性功能上性欲缺乏、阳痿不举或举而不坚、丸冷囊湿、无梦滑精或阴器萎缩,在女子则少腹寒痛、月事延期或淋漓不尽、带下清冷、宫寒不孕、舌淡苔白、脉沉细弦迟、左关沉弱”。

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