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    焦虑症与中医其他病症的关系

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    郁证

    中医学中的郁证起源于《内经》。当时所论之“郁”主要指五气之郁,又称

    “五郁”。如《素问·六元正纪大论》说:“郁之甚者,治之奈何”“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”;也包括部分情志致“郁”的论述。如

    《素问·举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣

    《灵枢·本神》说:“愁忧者,气闭塞而不行。”经后世医家发展,自明代以后大部分医籍中记载的郁证,多专指情志“愤懑”“忧愤郁结”等疾病,即情志之郁。现代中医内科学教科书和许多大型参考书对“郁证”(也有称为郁病)约定俗成的描述是:由于情志不舒,气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒善哭,以及咽中如有异物梗阻,失眠等为主要表现引起的一类病证。

    从《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》“肝郁(气滞)证以情志抑郁,喜叹息,胸胁或少腹胀闷窜痛,妇女乳房胀痛,月经不调,脉弦等为常见症候”“肝气(亏)虚证以两胁胀闷,情绪低沉,疲乏气短,头晕眼花,舌淡脉弱等为常见症候”看,“抑郁”与“低沉”在中医学中是不同的概念。换句话说,中医学中的情绪“抑郁”并非现代精神病学中以“低落”“悲伤”“绝望”为特征的抑郁情绪(心境)。

    进一步考证可发现,在《辞源》中,“抑郁”一词的含义是“愤懑”“忧愤郁结”,而“忧愤”的意思是“忧虑悲愤”和“忧虑愤恨”,与焦虑情绪之紧张、担心比较符合。如:“顒以它事为卓所繫,忧愤而卒”(《后汉书·何颙传》);“时煜方以亡国忧愤,无意於蓄财,所取不多”(《涑水记闻》);“荀攸知之,忧愤成疾卧病十数日而卒”(《三国演义》);“顾校长看看学生去了一半,心里不免忧愤

    (《线下·校长》)等均体现了这一意思。而“愤懑”亦作“愤满”“愤闷”,意指

    “气愤”“烦闷”,也是焦虑情绪的成分之一。如“恐卒然不可为讳,是僕终已不得舒愤懑以晓左右”(《报任少卿书》).“臣不胜愤满,谨条宜所施行七事表左

    (《后汉书·蔡邕传》)等即是此意。

    可以看出,“郁证”定义中的“心情抑郁”实指情绪焦虑而言。此外,结合第1章焦虑症的临床表现、诊断标准和评定量表内容看,“郁证”定义中的其他症状如“情绪不宁”“胸部满闷”“胁肋胀痛”“易怒善哭”“咽中如有异物梗阻”“失眠等均是焦虑症的临床表现。

    再从治疗角度看,《医心方》有云:“喜怒忧思,伤神为病者,须以理清。

    明情性,去喜怒忧思,然后以针药裨(神)而助之。但用针药者,不可愈之。”

    清代名医叶天士在《临证指南医案·郁》中谓:“郁证全在病者能移情易性,医者构思灵巧,不重在攻补”“惟怡悦开爽,内起郁热可平”“务以宽怀解释”。否则,“郁结不解,徒恃药石,其效不著。”清·吴尚先在《理瀹骈文》中说:“七情之病看花解闷,听曲消愁,有胜于服药者也。”清·程杏轩之《医学溯源》也记载:“心之不养,而多郁多思,多疑多虑,即日饵良药,亦何益之有?”这种治疗“郁证”

    的观点与焦虑症以“心理治疗为首选”的观点一致。

    因此,焦虑症与中医学中的“郁证”关系密切。当然,我们也应看到,中医

    文献中的部分“郁证”与心理生理反应有关,而《景岳全书·郁证》中的“忧郁与抑郁症有关。我们临证时需要具体问题具体分析。

    虚劳

    在美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-V)广泛性焦虑症的诊断标准中,除了必须具备“对于不少事件和活动(例如工作或学习),呈现过分的焦虑和担心”以外,还列出了6种症状:①坐立不安或感到紧张;②容易疲倦;③思想难以集中或头脑一下子变得空白;④激惹;⑤肌肉紧张;⑥睡眠障碍(难以入睡或常醒转,或转辗不安地令人不满意的睡眠)。如果患者具备6种症状之3项以上(在6月中,多数日子里至少有几种症状),则可以构成广泛性焦虑障碍的诊断。

    在中医典籍中,上述6种症状可分别做以下描述。

    (1)坐立不安或感到紧张表述为:坐卧不宁,坐立不安、不安、“惊”“悸怔忡”“恐”“怯”等。

    (2)容易疲倦表述为:神疲乏力、气短、倦怠等。

    (3)思想难以集中或头脑一下子变得空白:心神不宁、心神不安。因为注意力下降常被患者描述为记忆力下降,所以“健忘”也常被这类患者用作就诊时的主诉。

    (4)易激惹表述为:心烦易怒、善怒、喜怒等。

    (5)肌肉紧张:项背强直、四肢拘急、酸疼、酸楚等。

    6)睡眠障碍:不寐、睡卧不安、梦寐不宁等。

    上述症状常以不同组合出现在“虚劳”病中。例如,《千金翼方》记载:大建中汤方“主五劳七伤,小肠急,脐下彭亨,两胁胀满,腰脊相引,鼻口干燥,目暗盺疏,愦愦不乐,胸中气逆,不下食饮,茎中策然痛,小便赤黄,尿有余沥,梦与鬼神交通,失精,惊恐虚乏方”。《太平圣惠方》记载:“治虚劳,心热烦躁忧恚少睡,宜服麦门冬散方”“治虚劳起动汗岀,稍热,多惊恚,不得卧睡,宜服茯神散方”“治虚劳烦热,惊恐不得睡卧,宜服酸枣仁散方”。《圣济总录》记载:治虚劳惊恐不安,夜不得眠,桔梗汤方”“治虚劳热气乘心,忧惧不安,不得睡眠,麦门冬汤方”。

    再进一步说,除“惊悸”病和“郁证”以外,如果以一种中医病名来概括上述症状,那就是“虚劳”病。例如,《太平惠民和剂局方》“菟丝子丸”条下记载“肾气虚损,五劳七伤,少腹拘急,四肢酸疼,面色黧黑,唇口干燥,目暗耳鸣,

    心忪气短,夜梦惊恐,精神困倦,喜怒无常,悲忧不乐,饮食无味,举动乏力,心腹胀满,脚膝痿缓,小便滑数,房室不举”“大山蓣圆”条下记载:“治虚劳五劳七伤,肢体沉重,骨节酸疼,心中烦悸,唇口干燥,面体少色,情思不乐,咳嗽喘乏,伤血动气,夜多异梦,盗汗失精,腰背强痛,脐腹弦急,嗜卧少起,喜惊多忘,饮食减少,肌肉瘦瘁”。这些描述完全能满足DSM-V中广泛性焦虑症诊断标准的症状学要求。

    此外,我们在焦虑情绪治疗方剂的组方规律分析中发现,焦虑情绪治疗方剂有过半数方剂属虚劳病的治疗范畴,提示焦虑情绪是虚劳病的常见临床表现,同时也提示精神病学中的焦虑性障碍可能与中医虚劳病存在一定联系。

    三、奔豚乞病

    中医文献中的“奔豚”有两种含义,一为“肾积”所致,以“不得前后”“痛不离其部,上下有所终始”为主要临床表现,颇似现代的肠梗阻。如《灵枢·邪气脏腑病形》云肾脉“微急为沉厥奔豚,足不收,不得前后。”马莳注:“及为奔豚,以肾邪渐积而成也,为足不收,以肾气行于足也,为不得前后,以肾通窍于二便也。”《素问·骨空论》记载:“此生病,从少腹上冲心而痛,不得前后,为冲疝。”《难经·五十六难》云:“肾之积,名曰贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状或上或下无时,久不已,令人喘逆,骨痿少气,以夏丙丁日得之。”《难经·五十五难》曰:“积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。”

    二是由七情之惊、恐所致以及发汗、烧针等误治所致,临床以“气上冲胸上冲咽喉”“发作欲死、复还止”“腹痛”“往来寒热”“脐下悸、心悸”等为主要临床表现。如《金匮要略·奔豚气病篇》云:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”

    巢元方《诸病源候论·贲豚气候》记载:“夫贲豚气者,肾之积气。起于惊恐忧思所生。若惊恐,则伤神,心藏神也。忧思则伤志,肾藏志也。神志伤动,气积于肾,而气下上游走,如豚之奔,故曰奔豚。其气乘心,若心中踊踊如事所惊,如人所恐,五藏不定,食饮辄呕,气满胸中,狂痴不定,妄言妄见,此惊恐贲豚之状。若气满支心,心下闷乱,不欲闻人声,休作有时,乍瘥乍极,吸吸短气,手足厥逆,内心结痛,温温欲欲呕,此忧思贲豚之状。”尽管巢氏所论之奔豚,包

    括了肾积之论,但从文中的症状描述看,“狂痴不定”“妄言妄见”是典型的神志病表现,在神经精神疾病中甚为常见,巢氏将本病分为惊恐奔豚与忧思奔豚,对指导本病的诊治具有一定意义。清代名医张璐对奔豚之“肾积”提出了质疑,在

    《张氏医通》中谓:“奔豚虽曰肾积,而实冲脉为患。……设泥奔豚为肾积而用伐肾之剂则谬矣。”提示奔豚病是功能性病变,也即仲景所谓之“奔豚气病”。急性焦虑症(惊恐发作)患者的典型临床表现为:突然发生强烈不适,如胸闷、气透不过来的感觉、心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感、要发疯感或失去控制感,严重者出现奔走喊叫,每次发作约数分钟至数十分钟,可自行缓解。与上述之“奔豚气病”中的表现非常相似。值得注意的是,部分癫痫患者亦呈类似表现,如癫痫中的复杂部分性发作中的内脏感觉性发作,常表现为自感腹部或胸部有一股热气向头部方向上升,还可有心悸、腹痛、肠鸣、急便感等;情感障碍发作,常表现为恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁或欣快等。临床可根据有无意识丧失来鉴别,发作时意识清晰,发作后能回忆者为惊恐发作;发作时意识丧失,发作后不能回忆者为癫痫。

    再从仲景创制的治疗奔豚气病的几首方剂看,方中均具有镇静成分,对复杂部分性癫痫和焦虑症之惊恐发作的治疗均非常合适。如桂枝加桂汤中的主药芍药」

    中的白芍总苷(TGP)每天50mg/kg灌胃连续7天,不仅可延长正常大鼠慢波睡眠的持续时间,并能使咖啡因诱导的失眠大鼠睡眠各参数恢复到接近正常水平,还可明显延长游泳大鼠慢波睡眠和异相睡眠的总时间。肉桂中含有的肉桂醛对小鼠有明显的镇静作用。桂枝可以缓解焦虑发作时的惊恐、心悸、胸闷、呼吸困难出汗等症状,对治疗焦虑障碍具有良好的作用。

    因此,中医学之“奔豚气病”除与少部分复杂部分性癫痫有一定联系外,与焦虑症中的惊恐发作关系密切。

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